Troškovi liječenja nastali liječenjem oštećenika u privatnim poliklinikama kao zahtjev za naknadom imovinske štete

S obzirom na to da danas postoji značajan broj privatnih poliklinika, pacijenti imaju mogućnost izbora: provoditi spomenute pretrage u okviru zdravstvenog osiguranja, odnosno na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) ili odabirom određene privatne poliklinike koja pruža uslugu provođenja potrebnog pregleda ili pretrage. Uzimajući u obzir već spomenute liste čekanja, razumljivo je da se pacijenti u cilju skrbi za svoje zdravlje često odluče i za zdravstvenu uslugu u privatnim poliklinikama.

No dok su prema Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju osigurane osobe dužne sudjelovati u troškovima zdravstvene zaštite u propisanom manjem omjeru, troškovi liječenja u privatnim poliklinikama nameću obvezu da se pružena zdravstvena usluga namiri u cijelosti prema cijeni i troškovniku poliklinike.

Osiguravajuće kuće redovno osporavaju troškove liječenja koji su oštećenicima nastali provođenjem pregleda i pretraga u privatnim poliklinikama uz obrazloženje da je takve preglede, pretrage ili primjerice fizikalnu terapiju, bilo moguće provesti na teret HZZO-a. Prema shvaćanju osiguratelja, okolnost da je određeni pregled bilo moguće provesti na teret zdravstvenog osiguranja, dostatan je razlog da se trošak liječenja nastao u privatnoj poliklinici ne prizna kao osnovan u postupcima radi naknade štete.

Vrhovni sud RH u nekoliko svojih odluka izrazio je stajalište prema kojem je o troškovima liječenja koji su nastali izvan sustava HZZO-a, potrebno odlučiti ovisno o okolnostima svakog pojedinog slučaja. Naime, Vrhovni sud RH zauzima shvaćanje da ako su tako nastali troškovi liječenja bili nužni i ako se liječenje u ugovornim zdravstvenim ustanovama HZZO-a nije moglo obaviti bez duljeg čekanja i štetnih posljedica oštećeni ima pravo na naknadu troškova liječenja u privatnim ustanovama (Rev x-151/2015, Rev-1040/2013).

Osnova za odbijanje potraživanja po osnovi troškova liječenja nastalih u privatnim poliklinikama redovito se pronalazi u zakonskoj odredbi prema kojoj je svatko dužan voditi računa o tome da šteta ne bude veća nego što bi inače bila (čl. 1092. Zakona o obveznim odnosima - ZOO).

Međutim, ako je samom zakonskom odredbom propisano da osoba kojoj je netko nanio tjelesnu ozljedu ili povrijedio zdravlje ima pravo na naknadu troškova liječenja i drugih potrebnih troškova s tim u vezi (čl. 1095. ZOO-a), čini se dvojbenim naknadu troškova liječenja ograničavati samo na one nužne, odnosno one bez kojih uopće nije moguće provesti liječenje.

Danas je pacijentima na raspolaganju veliki izbor novih lijekova, dijagnostika, vitaminskih dodataka i brojnih drugih medicinskih proizvoda koji pomažu u oporavku i tijeku liječenja. S obzirom na takvu dostupnost različitih proizvoda koji imaju za cilj olakšati tegobe u procesu liječenja te doprinijeti bržem i potpunom oporavku, razumljivo je da će oštećenik u cilju očuvanja svog zdravstvenog stanja i uspješnog oporavka posegnuti za svakim mogućim proizvodom koji mu u tome može pomoći.

Odlučna činjenica koja bi trebala predstavljati polaznu točku odlučivanja jest da kod oštećene osobe ne bi ni došlo do potrebe liječenja i nastanka troškova liječenja – da nije bilo štetne radnje štetnika koji je odgovoran za ozljede koje je oštećenik zadobio.

Odredbu čl. 1095. ZOO-a prema kojoj oštećenik mora voditi računa o tome da šteta ne bude veća nego što jest nije moguće promatrati neovisno od obveze odgovorne osobe da uspostavi stanje kakvo je bilo prije nego što je šteta nastala (čl. 1085. ZOO-a). Temeljem naznačene zakonske odredbe moguće je izvesti zaključak da troškovi liječenja koji predstavljaju imovinsku štetu u vidu izdatka koji oštećeniku ne bi nastao da nije došlo do nastupa štete, predstavljaju obvezu štetnika (odgovorne osobe, osiguratelja) da takve izdatke naknadi oštećeniku.

Prema Zakonu o zdravstvenoj zaštiti svaka osoba ima pravo na zdravstvenu zaštitu i ostvarenje najviše moguće razine zdravlja. Svjetska zdravstvena organizacija zdravlje definira, između ostalog, temeljnim ljudskim pravom, a postizanje najviše razine zdravlja smatra najvažnijim svjetskim društvenim ciljem.

Neke novije odluke županijskih sudova polaze upravo od toga da svakoj osobi pripada pravo na ostvarenje najviše moguće razine zdravlja te da i liječenjem u privatnim zdravstvenim ustanovama oštećenici zapravo umanjuju štetu i doprinose bržoj stabilizaciji svog zdravstvenog stanja:

Suprotno žalbenim navodima tuženika, prvostupanjski sud je pravilno primijenio materijalno pravo i kada je tužiteljici na ime naknade imovinske štete s osnova troškova liječenja u iznosu od 1.400,00 kn, nakon umanjenja za utvrđeni doprinos tužiteljice u nastanku ove štete (20%), dosudio ukupni iznos od 1.120,00 kuna, obzirom da tužiteljica ima pravo naknadu tih troškova koji su nastali pružanjem usluga privatnih zdravstvenih ustanova, jer je takvim liječenjem tužiteljica samo umanjila štetu i brže stabilizirala svoje zdravstveno stanje, obzirom na općepoznatu dugotrajnost čekanja pregleda na teret HZZO, pa je žalba tuženika i u tom dijelu neosnovana. (Županijski sud u Puli, Gž-402/2022).

Pri ocijeni opravdanosti spornih troškova, pravilno je prvostupanjski sud cijenio i korisnost ranije izvedenog operativnog zahvata kod ozljede kao tužiteljičine te proizašle benefite, ujedno vodeći računa o pravu svake osobe na pravodobnu i dostupnu zdravstvenu zaštitu i mogućnost ostvarenja najviše moguće razine zdravlja. (Županijski sud u Rijeci, Gž-672/2022).

Unatoč jasnom stajalištu Vrhovnog suda RH i novijoj sudskoj praksi koja pravo oštećenika na naknadu troškova liječenja veže uz pravo na dostupnost najviše razine zdravlja, situacija u praksi je takva da i nadalje obiluje prijeporima između oštećenika i osiguratelja. Ovo je osobito problematično iz razloga što oštećenik kojem je u mirnom postupku odbijen zahtjev za naknadu troškova liječenja u privatnim poliklinikama, ima jedino mogućnost naknadu tog troška ostvariti u sudskom postupku.

Marija Palić, mag. iur.